Je sousigné(e) :..................................................................... père mère tuteur

Adresse.............................................................................................................................

.................................................................................................Tel......./......./......./......./.......

Mon adresse et mon n° de téléphone des vacances ,éventuellement :

...........................................................................................................................................

.................................................................................................Tel......./......./......./......./.......

N° de carte de sécurité social

Autorise mon enfant (nom et prénom)...............................................................................

Date de naissance :

à participer au camp organisé par le cirque du bout du monde, ce déroulant

du................................au ...................................à...............................................................

Mon enfant assiste, aux offices religieux : oui non ,si oui, lesquels :....................................................

J’autorise le corps médical à pratiquer, en cas d’urgence, toute intervention chirurgicale nécessité par son état.
Je verse à ce jour la somme de :.........5200.F nécessaire à la validation de l’inscription. (les inscriptions étant prise par ordre de réception des bulletins d’inscriptions).

Règlement par chéque banquaire : par chéque postale :

à l’ordre du cirque du bout du monde

A....................................................................
Le...................................................................

Signature :

Recommandations particuliéres :

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................